申请人：_________________，男/女，________________年__________月_______________日 出生，__________族，__________(写明工作单位和职务或者职业)，住__________。联系方式：_________________。
法定代理人/指定代理人：_____ _________________，__________。
委托诉讼代理人：_____ _________________，__________。(以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：
撤销指定__________为__________的监护人。
事实和理由：
因对__________(原指定单位)指定担任__________，__________(写明被监护人的性别、出生_____日 期、民族、写明工作单位和职务或者职业、住所)的监护人不服，向你院提出异议。__________(写明申请撤销指定监护的事实和理由)。
此致
____人民
附：指定意见书申请人(签名或者盖章)________________年__________月_______________日
